冯天魁乳房疾病 第十七章-muniuyixue
冯天魁第十七章乳房疾病
乳房疾病是发生在乳房的各种疾病的总称。由于女性乳房有其特殊的生理和病理特点，发病率明显高于男性。
成年女性的乳房是两个半球形的性征器官，位于前胸第2或第3至第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。内缘至胸骨旁，外缘达腋前线，甚至腋中线。乳房内侧2/3位于胸大肌表面，外侧1/3越过胸大肌腋缘，位于前锯肌表面。在乳房的外上方，腺体向腋窝呈角状伸延，为乳腺的腋尾部，此部分也可以发生病变，应予注意。乳头在乳房前方中央突起，周围的色素沉着区称为乳晕。乳晕的表面有多个散在的小结节，为乳晕腺。一般年轻未生育或生育未授乳的妇女乳房紧张而有弹性，双侧基本对称，但大小绝非完全相等。泌乳期的乳房可增大一倍左右，已哺乳的乳房趋于下垂而稍扁平，年老妇女乳腺萎缩，乳房体积缩小而松软。
女性乳房主要是由乳腺、脂肪及结缔组织构成。乳腺被脂肪组织和致密结缔组织分为15～20个叶，名为腺叶。每一个腺叶又分为若干个小叶。小叶由许多腺泡所组成。腺叶间、小叶间和腺泡间有结缔组织间隔。在乳腺小叶间垂直走行并互相连成网状的纤维组织束称为乳腺悬韧带，即库柏（Cooper）韧带，在解剖上起着固定乳腺于皮肤的作用，使乳房既在皮下有一定的活动度，直立时又不致明显下垂。各小叶内的腺管逐渐汇集成腺叶内乳管，每一腺叶有一汇总的大乳管，又称输乳管。各大乳管以乳头为中心，呈轮辐状排列，汇集于乳晕，开口于乳头。大乳管靠近开口的1/3段略为膨大成壶腹部，是乳管内乳头状瘤的好发部位。乳管内衬有上皮细胞，基底层是一层基底细胞（生发层），导管瘤或乳腺囊性增生时，导管上皮可明显增生。正常乳房的外上象限乳腺组织最多，此处患病的机会也最多。
乳房的血液供应主要来自胸廓内动脉的第1～4个穿支，肋间动脉的穿支也部分进入乳房和胸肌。腋动脉的分支由内向外排列，依次为胸最上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉，主要营养乳房上外侧。乳房的静脉回流有多种途径，如经乳房内静脉的穿支流入胸廓内静脉，然后汇入无名静脉；又如经腋下静脉、锁骨下静脉直接入无名静脉；经肋间静脉与椎静脉相通，流入奇静脉。以上静脉的血液都汇入腔静脉流回心脏，再由心脏流经肺血管网后流向全身。乳房内含有丰富的淋巴管网，并互相吻合成丛。乳房的淋巴液输出主要有4个途径：①乳房约75％的淋巴液沿胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，继而流向锁骨上淋巴结。但一部分乳房上部的淋巴液可不经腋窝而直接通过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结，继续流向锁骨上淋巴结。②一部分（约25％）乳房内侧和中央区的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第2、第3肋间，沿胸廓内动、静脉分布），继而流至锁骨上淋巴结。③由于两侧乳房在皮下有一些交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧乳房或腋下。在淋巴管和小静脉之间亦有许多吻合存在，淋巴液可不经局部淋巴结而直接进入血流，在临床上有少数乳腺癌在腋窝淋巴结未发现转移时，已发生了远处转移，即使早期乳腺癌也可能如此。④乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而通向肝脏和横膈。
正常乳房的生长、发育和分泌功能是在大脑皮质和丘脑下部的调节下进行的，多种内分泌激素发挥着重要作用，以卵巢激素和腺垂体激素对乳腺的影响最大，其次是肾上腺激素。甲状腺素、睾酮、胰岛素等也有一定的影响。妊娠和哺乳时乳腺明显增生而腺管伸长，腺泡分泌乳汁；哺乳以后，乳腺又处于相对静止状态。平时在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态也在各种激素的影响下呈现周期性的改变。
男性乳房多位于第4肋间，主要由无腺泡的小导管、结缔组织及脂肪所组成。在发生学上，其原基与女性相类似；幼年时期，男女乳房无差异；在性成熟期，女性乳房迅速发育、增大，而男性乳房则不发育。
乳房检查的最佳时间是月经正常的妇女在月经来潮的第7～10天，因此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，容易发现病变。检查时室内光线充足，检查体位一般采取坐位，两臂自然下垂或置于膝上，充分暴露双乳，先检查健侧后检查患侧。对于肥胖或乳房较大的患者坐位检查后还应采取卧位检查，并在肩下垫一枕头使胸部隆起，这样乳房较为平坦，不易漏掉较小的肿块。
乳腺的检查方法主要包括视诊、触诊及腋窝淋巴结的检查三个方面。
1.视诊
（1）外形轮廓：在充分暴露双乳后首先观察乳房的发育情况，两侧乳房是否对称，大小是否相似，如大小明显异常应排除是否为先天性原因所致。因疾病所致的乳房大小不一，多数是疾患一侧乳房较大。乳房内有较大肿块时，外形可出现局限性隆起。乳房表面若有局限性凹陷（酒窝征），常是深部癌肿或脂肪坏死灶侵及Cooper韧带而使之收缩所致。这一现象在病人双臂交叉于颈后或前俯上半身时，或用手抬高整个乳房时尤为明显。每人各时期的正常乳房外形虽然形态多样，但其外形轮廓都应始终浑圆，在任何角度观察外缘曲线应光滑平整。所以这种外形轮廓任何一处的隆起或凹陷都说明该处乳房内有病变的可能。
（2）乳房皮肤：乳房皮肤的红、肿、热、痛多见于急性炎症。双侧浅静脉扩张可见于妊娠后期和哺乳期，局部深静脉扩张多见于炎症、外伤、肉瘤或癌症。一侧乳房表浅静脉扩张可能是晚期乳癌或肉瘤的征象。如乳房表面浅静脉广泛扩张而不成放射状排列且延及胸壁，多数应为上、下腔静脉或门脉阻塞后形成侧支循环所致。乳房皮肤出现橘皮征而无表面炎症现象则可能为乳腺癌的特征之一。乳房局部皮肤出现小酒窝征，说明该处皮下结缔组织纤维束缩短，可见于乳腺癌、结核或术后瘢痕挛缩及外伤性脂肪萎缩。若大范围皮肤发红充血伴水肿时，应警惕炎性乳癌的可能。表浅慢性炎症病灶（如结核等）常可见皮肤为暗红色。
（3）乳头：正常乳头应位于乳房圆顶中央的最高点。如果乳头附近有癌肿或慢性炎症，乳头可被牵向病灶侧；乳头深部有癌肿可使乳头内陷。乳头内陷也可由发育不良所致，临床上要注意区别。初产妇哺乳时乳头常被婴儿咬破或强力吮吸而出现皲裂，尤其是乳头因发育缺陷而内陷者。皲裂部分或内陷乳头周围沟内常有炎性渗出物存在，应与乳头湿疹样癌鉴别。
2.触诊 医生坐在病人侧面进行触诊，或让患者仰卧，肩下垫一软枕进行检查。重点是了解乳内肿块的有无及性质。正确的检查方法是用手掌或手指掌面（手指末二节的掌面最敏感）循序轻柔触按乳房内上、外上（包括乳腺的腋尾部）、外下、内下、中央（乳晕、乳头）各区。切忌用手指抓捏乳房，否则会把捏抓到的正常乳腺组织误认为乳房肿块。检查内侧象限时患者双手应上举过头顶，使胸大肌紧张再行触诊。检查乳房外侧时嘱病人上臂略放下，与胸壁成45°角，这样乳腺的腋尾部将下移，不易漏诊。中央区的小肿块不易触到，可用左手将乳房托起，然后用右手触按。乳房下部肿块常因乳房下垂而被掩盖，可托起乳房或让病人平卧举臂，然后进行检查。乳房深部肿块如果触按不清，可让病人前俯上半身再行检查。检查乳房以后，必须检查区域淋巴结。
（1）乳房肿块：若已触到乳内肿块，应注意其部位、大小、形状、硬度、边缘是否清晰、表面是否光滑、有无压痛、与周围组织是否粘连等情况。轻轻捏起肿块表面的皮肤就可知肿块是否与皮肤粘连。如有粘连而无炎症表现，应警惕乳癌的可能。乳房中央区肿块即使是良性的，因被大乳管穿过，也多与乳晕区皮肤粘连，且使乳头弹性受限。扪诊乳房肿块时还应注意肿块是否与深部组织粘连。先分别在水平方向和垂直方向测试肿块的活动度，然后嘱病人以患侧上肢用力叉腰，使胸大肌紧张，再行测试。比较两次测试时肿块在胸大肌表面的活动度，可知肿块是否与胸大肌筋膜、胸肌粘连。乳房外下象限已超越胸大肌下缘，检查此处肿块的活动度时，可让病人把患侧上肢放在检查者的肩上用力下压，借以紧张乳房深部前锯肌再做测试。
正常乳房触诊时也可触及均匀散在的柔软小结，不可误诊为病变。前胸壁乳房所在范围的肿块并非完全都来自乳房，有时肋软骨炎（好发于女性，常表现为肋骨与肋软骨连接处肿痛，尤以第2肋多见）和乳房后方的胸壁疾病（如胸壁结核、肋骨肿瘤）都可被误诊为乳房肿块。但这些肿块由于不来自乳房，所以在推动乳房时肿块不能随乳房位置的改变而移动。
（2）乳头溢液的检查：乳头溢液是指非哺乳期的乳头异常分泌。首先应检查患者胸前内衣上有无乳头溢液沾染的痕迹，如有说明为自溢性溢液。再由乳腺周围向乳头方向轻轻按压，而后挤压乳晕和乳头，注意有无液体排出。若有，应注意液体的颜色及其排出口的位置。
（3）腋窝淋巴结：检查者坐在患者的对面，先以左手检查患者右腋，再以右手检查其左腋。检查时嘱病人将肘关节屈曲90°，前臂放在检查者的前臂上，使腋窝前缘的胸大肌和背阔肌松弛。然后检查者用食、中指的掌面进行触摸。先从腋窝顶部开始，用稳定的滑移动作在胸壁侧面自上而下地触摸中央区组、腋窝前壁胸肌组。再站在其身后，让患者上臂向前上方抬起，触摸背阔肌前内面的肩胛下组。最后站在其前面，检查锁骨上下组淋巴结。站在前面检查锁骨上淋巴结时患者的头必须倾向检查侧，使皮肤放松，才能触及深部。也可站在患者身后，以四指紧贴颈根部进行滑动触诊锁骨上区淋巴结。锁骨下区淋巴结不易摸到，但可见该区比较饱满。扪及肿大的淋巴结时，应注意其数目、大小、硬度、表面是否光滑、活动度、是否互相粘连融合、有无压痛等。
3.辅助检查 乳房的辅助检查对乳房部位的恶性疾病的早期诊断有很大的帮助。其方法主要有病理检查、X线检查、B型超声波、CT检查、乳腺磁共振成像检查、乳腺导管内窥镜检查等。
（1）病理检查：常用方法有细胞学检查、活体组织检查等。
①细胞学检查
a.针吸细胞学检查：用细针进行乳房肿块穿刺抽吸，将抽吸取得的组织液行细胞涂片检查，可以判断细胞的良性或恶性，方法简便，在乳腺癌诊断中，应用较为广泛，诊断符合率达80%～90%。但由于本法假阴性率达10%～20%，故当细胞学报道为阴性时，如临床仍怀疑为恶性，要重复针吸或取活检，以求正确诊断。
b.乳头溢液细胞学检查：女性乳头溢液有时是最早或唯一的症状，临床上凡有乳头溢液者均应行溢液涂片检查。尚未绝经的妇女采取检查标本的日期最好在正常月经周期的第4周，此期间由于卵巢黄体的作用，分泌物较多，易于检查。采取分泌物时，须先用手轻轻按触检查乳腺内有无触及的肿块，然后将乳头洗净，用食指腹由患处顺乳腺导管方向向乳头轻轻按摩乳腺，将所获得的分泌物行涂片检查。
c.细胞学刮片或抹片：患者有乳头糜烂、溃疡或有结痂时，可将痂皮撕下，就其糜烂面刮取或蘸取，或用棉球擦抹再涂于玻璃片上，固定染色，进行细胞学结查。由于癌细胞之间黏着力低、易脱落，乳头湿疹样癌的脱落细胞学检查的阳性率可达72.7%，为早期诊断的依据。
d.细胞学印片：手术切除标本，在进行冰冻切片以前，将新鲜组织印片，快速染色，显微镜检查。细胞学形态与针吸细胞学相同，作为一种冰冻前的辅助诊断方法，具有快速（5～10分钟）、清晰等优点。
②活体组织切片检查
为组织学检查，是迄今确定肿块性质最可靠的方法。活组织切取法促使癌细胞转移的机会较大，故不宜用于乳房肿块。采用活组织切除法进行活检才比较安全可靠，方法是连同少许邻近组织完整地切下肿块送活检，或X线或B超引导下空心针定位穿刺活检。有条件者可做快速冰冻切片。
（2）X线检查：常用钼靶X线摄片。钼靶X线的穿透性较弱，故便于区别乳房内各种密度的组织，可发现较小的肿块并较为清晰地观察其形态和结构。对于诊断乳腺良恶性肿瘤准确率达85%以上。良性肿瘤摄片见到的块影密度均匀，周围常有一透亮度较高的脂肪圈；如有钙化影，常较粗大而分散，周围组织有受推移现象。恶性肿瘤的块影多呈不规则或分叶状，中心区密度较高，有些肿块的边缘呈毛刺状，如有钙化影，多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外的组织中；有时可见增粗的血管影；肿块周围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形。邻近皮肤则可有增厚凹陷。
（3）B超检查：是一种无创伤性的检查，能显示乳房内肿块的细微结构，并能比较精确地测量肿块的大小。它能检测到X线检查在致密型乳腺中所不能排除的肿物，尤其在区分实质性肿块和囊肿方面更具有特性。超声检查配合介入性超声的针吸活检，可获得最后的细胞学或组织学诊断。在B超基础上，用彩色多普勒血流显像及彩色多普勒能量图对乳腺良、恶性肿瘤周围及内部血流状况均可做较细致的观测。血流动力学参数也有一定的鉴别诊断价值，如恶性肿瘤常常出现高速高阻血流，峰值流速一般大于20cm/s，阻力指数大于0.7。
（4）CT检查：不宜作为乳腺病变的首先诊断手段，但CT在某些方面有一定的优势，例如致密性乳腺中病变的检测；通过强化扫描对良、恶性肿块的鉴别；判断有无腋窝、内乳区淋巴结或胸内转移；对乳腺癌术后局部复发的观察；以及对硅酮乳房成形术后的观察等。
（5）乳腺磁共振成像检查（MRI）：MRI技术由于具有极好的软组织分辨力和无辐射等特点，非常适合乳腺的影像学检查，在某些方面能够弥补乳腺X线和超声检查的局限性。对致密型乳腺及乳腺X线和超声检查不能明确诊断的病变，MRI可为检出病变和定性诊断提供有价值的依据，避免漏诊和不必要的活检。MRI还适用于对腋下淋巴结肿大患者评价乳腺内是否存在隐性乳腺癌、乳腺癌术前分期、乳腺术后或放疗后患者、乳腺癌高危人群普查等。
（6）乳腺导管内窥镜检查：对于乳头溢液尤其是单孔溢液的患者可选择乳腺导管内窥镜检查。可在镜下直接观察乳腺导管内的病变情况，对于导管内乳头状瘤、乳腺癌、乳腺导管扩张症等有较高的诊断价值。